Enfermera de Revisión Simultánea

Bajo la supervisión general del Director de Servicios de Salud, el Enfermero de Revisión Simultánea es responsable de garantizar la prestación de atención médica necesaria, de alta calidad y rentable. Esto se logra mediante la revisión de admisiones hospitalarias, precertificación ambulatoria y solicitudes de autorización previa, utilizando políticas médicas establecidas, pautas basadas en evidencia y estándares de atención gestionada. Deberes y responsabilidades esenciales Liderar, capacitar y apoyar al personal clínico y no clínico de acuerdo con las políticas y procedimientos de Leon Health para garantizar un desempeño eficiente y efectivo. Monitorear y responder a llamadas entrantes y consultas escritas de miembros, proveedores y departamentos internos. Supervisar la calidad, precisión y puntualidad de las revisiones de autorización previa y garantizar una priorización apropiada. Ingresar solicitudes de servicios y datos de determinación en los sistemas apropiados en cumplimiento con los requisitos regulatorios y políticas organizativas. Revisar la documentación clínica para precertificación y revisiones concurrentes (en curso). Realizar revisiones in situ y/o telefónicas para determinar la idoneidad de los entornos de atención hospitalaria y ambulatoria, utilizando políticas médicas, pautas de CMS y estándares de la industria. Realizar revisiones médicas y de salud conductual (BH) para solicitudes de autorización previa y posterior al servicio. Emitir autorizaciones para admisiones hospitalarias, servicios ambulatorios y solicitudes posteriores al servicio a proveedores, instalaciones y miembros según corresponda. Referenciar casos complejos a un Director Médico o Profesional de Salud Conductual cuando se requiera una evaluación clínica adicional. Garantizar que toda la documentación esté completa, precisa y respalde claramente las decisiones de autorización. Procesar determinaciones de rechazo en cumplimiento con los estándares regulatorios y políticas internas. Mantener informes de censo actualizados, notas diarias y registros de autorización, incluyendo el seguimiento de admisiones y altas. Colaborar con proveedores de atención médica para obtener la documentación clínica necesaria para determinaciones de necesidad médica. Trabajar con proveedores para identificar proactivamente las necesidades de alta y asistir en la planificación de la atención. Facilitar transiciones de atención fluidas a través del continuum de atención médica mediante la coordinación con instalaciones y el equipo de Gestión de la Atención. Educación Se requiere título de licenciatura en Enfermería Experiencia Mínimo de dos (2) años de experiencia en revisión clínica o gestión de utilización Habilidades lingüísticas Bilingüe en inglés y español (requerido) #J-18808-Ljbffr Leon Medical Centers, Inc.